1 - تاریخ سال و ماه و روز و ساعتی که اقدام بمهر و موم شده است.

2 - نام و مشخصات کسیکه مباشر مهر و موم است.

3 - علتی که موجب مهر و موم شده است.

4 - نام و مشخصات و محل اقامت کسیکه درخواست مهر و موم نموده و اگر دادرس بنظر خود اقدام بمهر و موم کرده باشد این نکته را در‌ صورت مجلس مینویسد.

5 - نام و مشخصات و اظهارات اشخاص ذینفع که در موقع مهر و موم حاضر بوده ‌اند.

6 - تعیین جائیکه ترکه در آنجا مهر و موم شده از قبیل اطاق - صندوقخانه و گنجه.

7 - وصف اجمالی از اشیائیکه مهر و موم نشده است.

8 - اموال در محل خود مهر و موم شده است یا محل آن تغییری داده شده.

9 - نگهبان در صورتیکه معین شده باشد با ذکر اینکه نگاهبان را دادرس مستقلا معین کرده یا بر حسب معرفی اشخاص ذینفع.

10 - اظهار کتبی و صریح با قید التزام از کلیه اشخاصیکه با متوفی در یکجا زندگی کرده و یا اموال در تصرف آنها بوده مشعر بر اینکه چیزی از اموال‌ متوفی را خارج یا مخفی نکرده و مطلع نیستند که دیگری بطور مستقیم یا غیرمستقیم اموال متوفی را برده یا مخفی کرده است.